Oleh: Mahmasoni Masdar (SEABION 2026 Internship Awardee)
Ketika fakta medis tidak memberikan seluruh jawaban
Seorang pasien berada dalam kondisi kritis dan tidak lagi mampu menyampaikan kehendaknya. Terapi invasif masih dapat dipertahankan, tetapi manfaat yang diharapkan semakin terbatas. Keluarga ingin semua tindakan dilanjutkan karena penghentian terapi mereka pahami sebagai bentuk menyerah. Sebagian tenaga kesehatan mulai melihat situasi yang sama secara berbeda. Mereka mempertanyakan apakah perawatan tersebut masih sejalan dengan tujuan yang ingin dicapai bagi pasien.
Dalam keadaan seperti ini, persoalan medis belum tentu menjadi bagian yang paling sulit. Diagnosis dapat diketahui, prognosis telah dibicarakan, dan pilihan terapi mungkin sudah tersedia. Kesulitan muncul ketika semua informasi tersebut harus diterjemahkan menjadi sebuah keputusan. Apakah terapi yang masih mungkin diberikan juga masih layak diberikan. Seberapa jauh manfaat dapat membenarkan beban yang harus dialami pasien. Siapa yang seharusnya berbicara ketika pasien tidak lagi mampu menentukan pilihannya sendiri.
Pertanyaan tersebut membawa pelayanan klinis ke area etik. Tenaga kesehatan memang memiliki pengetahuan untuk menilai kondisi pasien, tetapi keputusan tentang apa yang sebaiknya dilakukan juga dipengaruhi oleh tujuan, nilai, preferensi, serta tanggung jawab terhadap pasien. Literatur mengenai dukungan etik klinis menunjukkan bahwa ketidakpastian seperti ini bukan pengalaman yang asing. Perbedaan pandangan dengan pasien, keluarga, atau rekan sejawat juga dapat membuat keputusan semakin sulit (Rasoal et al., 2017).
Clinical Ethics Consultation atau Konsultasi Etik Klinis merupakan salah satu bentuk dukungan yang dikembangkan untuk menghadapi keadaan tersebut. Konsultasi ini tidak dimaksudkan untuk menggantikan penilaian klinis. Fungsinya lebih dekat pada membantu para pihak memahami masalah yang sedang dihadapi, melihat nilai yang terlibat, dan mempertimbangkan alasan yang dapat mendukung suatu pilihan. Kebutuhan ini menjadi semakin penting ketika kemampuan medis untuk melakukan intervensi berkembang lebih cepat daripada kemudahan kita menentukan kapan intervensi itu sebaiknya digunakan.
Persoalan etik sering muncul sebelum konflik terjadi
Kasus etik mudah dibayangkan sebagai kasus yang sudah berada di ujung konflik. Keluarga menolak penghentian ventilator, pasien menolak terapi yang dianggap penting, atau dua pihak bertahan pada posisi yang sulit dipertemukan. Situasi seperti itu mungkin saja terjadi. Namun, pengalaman layanan Konsultasi Etik Klinis menunjukkan bahwa persoalan yang dibawa ke konsultasi jauh lebih beragam.
Dalam 103 konsultasi yang ditelaah Anderson et al. (2024), keputusan akhir kehidupan merupakan alasan yang paling sering muncul. Kasus lain berkaitan dengan siapa yang seharusnya mengambil keputusan, konflik mengenai rencana perawatan, tindakan yang dinilai tidak lagi memberikan manfaat, tekanan moral, dan kapasitas pasien dalam membuat keputusan. Banyak kasus memuat lebih dari satu persoalan pada waktu yang sama.
Keragaman ini penting karena menunjukkan bahwa masalah etik sering terbentuk perlahan. Ketidakjelasan mengenai tujuan terapi dapat berkembang menjadi ketegangan dengan keluarga. Preferensi pasien yang tidak pernah dibicarakan dapat menjadi persoalan ketika kondisinya memburuk. Perbedaan pandangan antartenaga kesehatan juga dapat bertahan cukup lama sebelum akhirnya dipahami sebagai masalah yang membutuhkan dukungan.
Mengenali dimensi etik sejak awal tidak berarti setiap ketidaksetujuan harus dibawa ke Konsultasi Etik Klinis. Justru yang diperlukan adalah kepekaan untuk mengetahui kapan masalah tidak lagi dapat dijelaskan hanya sebagai persoalan medis. Kadang pertanyaannya sesederhana apakah semua pihak sedang mengejar tujuan perawatan yang sama. Pada kasus lain, yang perlu diperjelas adalah apakah keputusan yang sedang dipertimbangkan benar benar mencerminkan nilai pasien.
Konsultasi Etik Klinis bukan ruang untuk menentukan siapa yang benar
Sebagian keengganan terhadap konsultasi etik mungkin berasal dari cara kita memahami kata etik itu sendiri. Etik sering dikaitkan dengan pelanggaran, penilaian perilaku, atau pencarian pihak yang melakukan kesalahan. Jika pemahaman ini dibawa ke pelayanan klinis, meminta Konsultasi Etik Klinis dapat terasa seperti membawa kasus ke sebuah forum penghakiman.
Gambaran praktiknya berbeda. Pada layanan yang dikaji Bartlett dan Finder (2018), konsultasi etik digunakan untuk memperbaiki komunikasi, mengidentifikasi nilai dan tujuan yang terkait dengan keputusan, serta membantu menangani masalah yang dirasakan oleh pihak yang terlibat dalam perawatan. Perawat, dokter, pekerja sosial, pasien, dan keluarga dapat meminta konsultasi tanpa harus memperoleh izin dari profesi tertentu.
Konsultasi Etik Klinis juga tidak memindahkan tanggung jawab pengambilan keputusan kepada konsultan etik. Dokter tetap bertanggung jawab terhadap penilaian klinis. Pasien tetap memiliki hak terhadap keputusan tentang dirinya selama memiliki kapasitas, sedangkan pengambil keputusan pengganti memiliki peran ketika kapasitas tersebut tidak ada. Kehadiran konsultan membantu memastikan bahwa alasan yang digunakan tidak berhenti pada intuisi, tekanan keadaan, atau posisi masing masing pihak.
Proses konsultasi dapat dibuat cukup terstruktur tanpa harus menjadikannya kaku. Löbbing et al. (2019) menggambarkan empat langkah yang digunakan dalam layanan mereka. Para peserta terlebih dahulu merumuskan pertanyaan etik, mengumpulkan informasi yang relevan, membahas alasan etik, kemudian menyusun rekomendasi yang dapat dipertimbangkan dalam perawatan. Hal yang menarik justru muncul sebelum rekomendasi dibuat. Sebuah kasus yang semula tampak sebagai konflik mengenai terapi dapat berubah setelah diketahui bahwa tujuan perawatannya sendiri belum pernah disepakati.
Persoalan etik tidak berdiri di luar relasi
Pertimbangan etik sering dibicarakan melalui prinsip seperti otonomi, manfaat, tidak merugikan, dan keadilan. Kerangka tersebut membantu, tetapi pengalaman klinis tidak selalu dapat dimasukkan begitu saja ke dalam empat prinsip tersebut. Pasien dan keluarga memiliki sejarah, kekhawatiran, serta cara memahami sakit yang berbeda. Tenaga kesehatan juga bekerja dalam hubungan profesional yang memiliki tanggung jawab dan posisi yang tidak selalu setara.
Nathanson et al. (2021) memberi gambaran yang lebih dekat dengan kompleksitas tersebut. Dalam 245 konsultasi etik pediatrik, mereka tidak hanya mencatat masalah klinis dan pertimbangan etik. Mereka juga menemukan ketidaksepakatan, komunikasi yang terhambat, posisi yang semakin mengeras, kebingungan mengenai tindakan yang tepat, kurangnya pengetahuan, serta situasi ketika keputusan sebenarnya sudah disepakati tetapi sulit diterapkan.
Temuan seperti ini menjelaskan mengapa pertanyaan yang sama dapat membutuhkan proses konsultasi yang berbeda. Keluarga yang menolak suatu rencana karena belum memahami prognosis membutuhkan pendekatan yang berbeda dari keluarga yang sudah memahami prognosis tetapi mempunyai nilai yang tidak sama dengan tim. Pada situasi lain, persoalannya mungkin bukan lagi perbedaan nilai. Hambatan justru muncul karena sistem pelayanan tidak memungkinkan keputusan yang sudah disepakati untuk segera dilakukan.
Pengalaman perawat memperlihatkan gambaran lain. Bartlett dan Finder (2018) menemukan bahwa alasan perawat meminta konsultasi mencakup rencana perawatan yang tidak jelas, keputusan akhir kehidupan, tujuan dan preferensi pasien, hubungan dengan dokter, serta kekhawatiran bahwa pilihan pasien tidak cukup dihormati. Posisi mereka yang dekat dengan pasien membuat perawat sering melihat persoalan yang belum tentu tampak dalam pertemuan klinis. Dalam keadaan seperti itu, dukungan etik tidak selalu harus dimulai dengan jawaban. Mendengarkan kekhawatiran secara serius dapat menjadi bagian pertama dari prosesnya.
Manfaat Konsultasi Etik Klinis tidak cukup dinilai dari satu hasil
Pertanyaan tentang manfaat Konsultasi Etik Klinis perlu dijawab dengan hati hati. Keputusan yang baik secara etik tidak selalu menghasilkan luaran klinis yang lebih baik, dan suatu hasil klinis yang tampak baik belum tentu lahir dari proses pengambilan keputusan yang baik. Karena itu, menilai Konsultasi Etik Klinis hanya dari lama rawat atau perubahan keputusan akan menyederhanakan tujuan layanan.
Au et al. (2018) menelaah 16 penelitian mengenai konsultasi etik di ICU dewasa. Pada studi yang mengevaluasi pengalaman pengguna, sebagian besar pasien, pengambil keputusan pengganti, dan tenaga kesehatan menilai konsultasi tersebut membantu. Tiga penelitian yang dapat dibandingkan juga menunjukkan bahwa kelompok dengan Konsultasi Etik Klinis lebih sering mencapai kesepakatan dalam pengambilan keputusan dibandingkan kelompok kontrol. Beberapa penelitian melaporkan lama perawatan ICU yang lebih pendek setelah konsultasi etik.
Temuan tentang lama rawat tidak boleh menjadi alasan untuk melihat Konsultasi Etik Klinis sebagai cara mengurangi penggunaan sumber daya. Au et al (2018) secara eksplisit menempatkan pemanfaatan sumber daya sebagai luaran sekunder, bukan tujuan utama konsultasi etik. Mereka juga mempertanyakan apakah ukuran hasil yang mudah dihitung benar benar mencerminkan kualitas sebuah konsultasi.
Mungkin ada pertanyaan lain yang lebih dekat dengan tujuan Konsultasi Etik Klinis. Apakah masalah yang semula tidak jelas akhirnya dapat dirumuskan dengan lebih baik. Apakah preferensi pasien memperoleh tempat yang cukup dalam pembicaraan. Apakah pihak yang berbeda mendapat kesempatan menjelaskan alasan mereka, lalu memahami mengapa keputusan tertentu akhirnya dipilih. Hal seperti ini lebih sulit dituangkan menjadi angka, tetapi justru menyentuh inti dari proses pengambilan keputusan etik.
Ketika keberadaan layanan belum menjamin akses
Rumah sakit dapat memiliki komite atau mekanisme konsultasi etik, tetapi keberadaan struktur tersebut belum memberi tahu apakah layanan benar benar digunakan. Nagao dan Takimoto (2024) menemukan bahwa 72 persen rumah sakit pendidikan yang merespons survei mereka memiliki layanan Konsultasi Etik Klinis. Di antara layanan yang melaporkan jumlah permintaan, sebagian besar hanya menerima satu sampai sepuluh konsultasi dalam setahun. Beberapa bahkan belum pernah menerima permintaan sejak layanan dibentuk.
Cerita dari responden tidak hanya berbicara mengenai rendahnya penggunaan. Mereka melihat bahwa proses yang terorganisasi dapat memberikan rasa aman bagi tenaga kesehatan dan mendukung pertimbangan multidisiplin ketika sebuah keputusan sulit harus dibuat. Sebagian juga merasakan berkurangnya beban ketika masalah tidak harus dihadapi sendiri. Pada tingkat institusi, Konsultasi Etik Klinis menyediakan ruang untuk menelaah keputusan melalui pertimbangan etik dan hukum.
Namun, layanan semacam ini menghadapi persoalan yang sangat praktis. Waktu pertemuan sulit diatur, tidak semua orang memahami kasus apa yang sebaiknya dikonsultasikan, dan fungsi Konsultasi Etik Klinis sendiri dapat disalahartikan. Nagao dan Takimoto juga menemukan masalah berupa belum memadainya sistem pendukung di sejumlah institusi. Keberadaan layanan dengan demikian baru menjadi awal. Dukungan etik hanya mempunyai arti ketika orang tahu bahwa layanan itu tersedia dan merasa cukup aman untuk menggunakannya.
Konsultasi Etik Klinis memang tidak dapat menjanjikan bahwa setiap perbedaan akan berakhir dengan kesepakatan. Ada nilai yang mungkin tetap berbeda, bahkan setelah pembicaraan dilakukan dengan baik. Beberapa keputusan pun tetap terasa berat. Hal yang dapat diperbaiki adalah cara keputusan tersebut dibentuk, termasuk bagaimana fakta dipahami, siapa yang didengar, nilai apa yang dipertimbangkan, dan alasan apa yang akhirnya digunakan.
Karena itu, pertanyaan penting bagi sebuah institusi bukan hanya apakah rumah sakit memiliki komite etik atau mekanisme dukungan etik. Pertanyaan yang lebih penting adalah: ketika persoalan etik muncul dalam pelayanan, apakah pasien, keluarga, perawat, dokter, dan tenaga kesehatan lainnya tahu ke mana mereka dapat mencari bantuan? Apakah mereka dapat mengakses dukungan tersebut dengan mudah dan merasa aman untuk menyampaikan keraguan, ketidaksetujuan, atau kekhawatiran etik yang mereka hadapi? Apakah proses konsultasinya dapat dipercaya, melibatkan pihak yang relevan, dan tersedia pada saat keputusan klinis benar-benar harus dibuat?
Pertanyaan-pertanyaan tersebut membantu kita melihat perbedaan antara sekadar memiliki struktur etik dan benar-benar memiliki dukungan etik yang dapat digunakan dalam praktik klinis. Di situlah Konsultasi Etik Klinis menjadi penting: bukan untuk mengambil alih keputusan, tetapi untuk menyediakan ruang ketika fakta medis saja belum cukup untuk menentukan apa yang sebaiknya dilakukan. Dengan demikian, pelayanan tidak hanya diarahkan pada apa yang secara klinis dapat dilakukan, tetapi juga pada keputusan yang dapat dipertanggungjawabkan secara etik.
Referensi
Anderson, G., Hodge, J., Fox, D., Jutila, S., & McCarty, C. (2024). A review of clinical ethics consultations in a regional healthcare system over a two year timeframe. BMC Medical Ethics, 25, 127. https://doi.org/10.1186/s12910-024-01129-6
Au, S. S., Couillard, P., Roze des Ordons, A., Fiest, K. M., Lorenzetti, D. L., & Jette, N. (2018). Outcomes of ethics consultations in adult ICUs. A systematic review and meta analysis. Critical Care Medicine, 46(5), 799–808. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000002999
Bartlett, V. L., & Finder, S. G. (2018). Lessons learned from nurses’ requests for ethics consultation. Why did they call and what did they value? Nursing Ethics, 25(5), 601–617. https://doi.org/10.1177/0969733016660879
Löbbing, T., Carvalho Fernando, S., Driessen, M., Schulz, M., Behrens, J., & Kobert, K. K. B. (2019). Clinical ethics consultations in psychiatric compared to non psychiatric medical settings. Characteristics and outcomes. Heliyon, 5(1), e01192. https://doi.org/10.1016/j.heliyon.2019.e01192
Nagao, N., & Takimoto, Y. (2024). Clinical ethics consultation in Japan. What does it mean to have a functioning ethics consultation? Asian Bioethics Review, 16(1), 15–31. https://doi.org/10.1007/s41649-023-00257-2
Nathanson, P. G., Walter, J. K., McKlindon, D. D., & Feudtner, C. (2021). Relational, emotional, and pragmatic attributes of ethics consultations at a children’s hospital. Pediatrics, 147(4), e20201087. https://doi.org/10.1542/peds.2020-1087
Rasoal, D., Skovdahl, K., Gifford, M., & Kihlgren, A. (2017). Clinical ethics support for healthcare personnel. An integrative literature review. HEC Forum, 29(4), 313–346. https://doi.org/10.1007/s10730-017-9325-4
